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“ALLEGATO 2”
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All’ Ente/Sede periferica ADOC
Via……………………………………………….., n…….
c.a.p………….Località....................................……(…….)
DOMANDA
DI AMMISSIONE AL SERVIZIO CIVILE NAZIONALE
Il/La sottoscritto/a:
Cognome……………………………………...…..……
Nome ………………………………………
CHIEDE
di essere ammesso/a a prestare
servizio civile a titolo volontario presso codesto Ente, presso
la sede di ADOC BRINDISI
per il seguente progetto: INFORMAZIONE PER
TUTTI
A tal fine, ai sensi e per
gli effetti delle disposizioni contenute negli artt. 46 e 47 del decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n° 445 e consapevole delle
conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del predetto
D.P.R. n° 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
- di essere nato/a:
………………………………………… Stato: …………………………………
il………………………….. di possedere la
cittadinanza dello Stato……………………………….
Cod. Fisc. ……………………………. e di
essere residente a …….………….………… Prov……..
in via……………………………………………………….………
n…… cap……….
Telefono.......……....…………..
indirizzo e-mail …………………………………………………….
Stato civile………………….Cod. Fisc.
del coniuge se coniugato/a o separato/a**.......................
- di essere (barrare la voce che interessa):
o
cittadino italiano
o
cittadino degli altri
Paesi dell’Unione europea;
o
cittadino non comunitario regolarmente
soggiornante;
- di non aver riportato
condanna anche non definitiva alla pena della reclusione superiore ad un anno
per delitto non colposo ovvero ad una pena della reclusione anche di entità
inferiore per un delitto contro la persona o concernente detenzione, uso, porto
trasporto, importazione o esportazione illecita di armi o materie esplodenti
ovvero per delitti riguardanti l’appartenenza o il favoreggiamento a gruppi
eversivi, terroristici, o di criminalità organizzata;
__________
(*) Da indicare in presenza
di progetti articolati su più sedi di attuazione anche se situate nello stesso Comune. (**) Indicazione obbligatoria se lo stato civile è di
coniugato/a o sepatato/a
DICHIARA INOLTRE
(cancellare la dizione che non interessa)
- di essere disponibile / di non essere disponibile,
qualora in seguito alle selezioni effettuate risulti idoneo non selezionato ad
essere assegnato al progetto di servizio civile prescelto anche in posti resi
disponibili successivamente al termine delle procedure selettive, a seguito di
rinuncia o impedimento da parte dei volontari già avviati al servizio;
- di essere disponibile / di non essere disponibile,
qualora in seguito alle selezioni effettuate risulti idoneo non selezionato, ad
essere assegnato a qualsiasi altro progetto di servizio civile contenuto nel
presente bando presentato dalla stesso ente che abbia, al termine delle
procedure selettive, posti disponibili o che si siano resi successivamente
disponibili al termine delle procedure selettive, a seguito di rinuncia o
impedimento da parte dei volontari già avviati al servizio;
- di aver preso visione del progetto indicato nella
domanda e di essere in possesso dei requisiti richiesti dall’ente per
l’assegnazione di volontari nel progetto stesso;
- di essere disponibile a fornire informazioni
nell’ambito di indagini e rilevazioni mirate ad approfondire le tematiche
relative al servizio civile nazionale, condotte da soggetti terzi (Università,
Istituti e Centri di ricerca, ecc…) su incarico o in collaborazione con il
Dipartimento o la Comunità Europea;
- di provvedere autonomamente alle spese relative al
viaggio per il raggiungimento della sede di realizzazione del progetto
(dichiarazione da rendere nel solo caso in cui l’interessato non sia residente,
domiciliato o dimorante nel luogo di realizzazione del progetto).
DICHIARA ALTRESI’
- di non aver presentato ulteriori domande di
partecipazione alle selezioni per altri progetti di servizio civile nazionale
inclusi sia nel presente bando, che in quelli contestualmente pubblicati;
- di non avere in corso con l’ente che realizza il
progetto rapporti di lavoro o di collaborazione retribuita a qualunque titolo,
ovvero di non avere avuto tali rapporti nell’anno precedente di durata
superiore a tre mesi;
- di non essere impegnato alla data di pubblicazione
del presente bando nella realizzazione di progetti di servizio civile nazionale
per la realizzazione del Programma europeo “Garanzia Giovani” e per
l’attuazione del progetto sperimentale europeo
IVO 4ALL;
- di aver preso visione delle attività previste dal
progetto prescelto e di non trovarsi in condizioni che impediscono lo
svolgimento delle stesse.
Autorizza la trattazione dei dati personali ai sensi
del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.
Data .....................................................
Firma .......................................
RECAPITO CUI SI INTENDE RICEVERE COMUNICAZIONI
(solo se diverso da quello indicato sopra)
Comune …………..……………………………………. Prov. ………… Cap. ……………………..
Via ………………………………………………………………………………… N. ……………..
Tel.……………………………………………. e-mail
…………
“ALLEGATO 3”
Il/La sottoscritto/a:
Cognome……………………………………...…..……
Nome ………………………………………
nato/a: ………………………………………… Stato:
…………. il…………………………..
in relazione alla domanda di
ammissione al servizio civile nazionale, e al fine di fornire i necessari
elementi di valutazione in ordine ai titoli posseduti e alle ulteriori
circostanze rilevanti ai fini della selezione
DICHIARA
ai sensi e per gli effetti
delle disposizioni contenute negli artt. 46 e 47 del decreto del Presidente
della Repubblica 28 dicembre 2000, n° 445 e consapevole delle conseguenze
derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del predetto D.P.R. n°
445/2000, sotto la propria responsabilità
Di aver avuto
/ non aver avuto precedenti esperienze presso l’Ente che realizza il progetto
(specificare la tipologia delle esperienze e la
durata delle stesse);
Di aver avuto
/ non aver avuto precedenti esperienze presso altri Enti nel settore d’impiego cui il progetto si
riferisce (specificare la tipologia delle esperienze e la durata delle stesse);
Di aver avuto
/ non aver avuto precedenti esperienze in
settori d’impiego analoghi a
quello cui il progetto si riferisce (specificare la tipologia delle esperienze
e la durata delle stesse);
DICHIARA ALTRESI’
Di possedere il seguente titolo
di studio (1)…………………………………………………………
conseguito in Italia presso
………………………………………….………il…………..……..
conseguito
all’estero, riconosciuto in Italia con provvedimento adottato da
.……………….………………………………………………………………..il…………………
Di essere iscritto al … anno
della scuola media-superiore: …………………………………………..
Di essere iscritto al … anno
accademico del corso di laurea in ……………………..………………..
presso l’Università
……………………………………………………………………………………
Di essere in possesso dei
seguenti altri titoli (2)………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
conseguiti
presso…………………………………………………………..…..il……………………
Di aver effettuato i seguenti
corsi, tirocini, applicazioni pratiche ……………………………………
………………………..……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
Di aver avuto le seguenti
esperienze (indicare esclusivamente fatti o circostanze utili al fine della
selezione per il progetto prescelto) ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Altre conoscenze e
professionalità: (3)………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Di aver scelto il progetto per i
seguenti motivi: ……………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ogni altra informazione relativa alla propria condizione
personale, sociale, professionale, ecc. utile ai fini della valutazione
dell’Ente:………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data…………………….………… Firma……………………………………
Note utili
(1) Al riguardo si precisa che i titoli di studio
conseguiti all’estero sono valutabili esclusivamente nel caso in cui siano
dichiarati equipollenti o equivalenti ai titoli di studio conseguiti in Italia
con una delle diverse modalità previste in materia dall’ordinamento italiano
indipendentemente dalle finalità per le quali è stato ottenuto il
riconoscimento.
(2) indicare eventuali titoli di specializzazione,
professionali o di formazione; ove conseguiti all’estero sono valutabili
soltanto se riconosciuti in Italia.
(3) indicare altre competenze tecniche, informatiche,
scientifiche, sanitarie, ecc.
È possibile accludere curriculum vitae,
debitamente firmato e corredato da copie
dei titoli in possesso e ogni altra documentazione significativa.
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